گایدلاین پروفیلاکسی

مرداد ۳۰, ۱۳۹۶

مقدمه

یکی از مهم‎ترین عوارض در بیماران ارتوپدی ترومبو آمبولی است که این عارضه به دنبال تروما و یا عمل جراحی می‎تواند رخ دهد. ترومبو آمبولی می‎تواند منجر به نتایج بسیار بد از جمله مرگ و میر در این بیماران شود. بنابراین پیشگیری از این عارضه از اهمیت ویژه‎ای برخوردار است و در این راستا وجود یک راهنمای بالینی می‎تواند کمک بسیار زیادی به جراح ارتوپد برای برخورد با بیماران و کاهش رخداد این عارضه نماید.

متأسفانه بدلیل اختلاف نظرهای فراوان در مورد نحوه پیشگیری از این عارضه و نیز وجود گایدلاین‎های متعدد و نظرات متفاوت بین گروه‎های مختلف پزشکی، همکاران در برخورد با بیماران و نحوه انجام پیشگیری راهنمای شخصی ندارند و این امر موجب مشکلات زیاد چه از نظر قانونی و چه از نظر بالینی می‎شود.

کمیته راهنماهای بالینی (Guideline) در انجمن ارتوپدی اقدام به تدوین گایدلاین و پیشگیری از ترومبوآمبولی در بیماران ارتوپدی نمود تا بتواند علاوه بر راهنمائی پزشکان ارتوپد برای تصمیم‎گیری مناسب در مورد نحوه پیگیری، در مراجع قانونی نیز بعنوان پشتوانه‎ای علمی برای ایشان در مورد اقدامات انجام شده در این زمینه باشد.

برای استفاده از این گایدلاین می‎بایست نکات متعددی را مدنظر داشت که در ذیل به آنها اشاره می‎شود.

 

 

 

روند تألیف و مؤلفین

وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به مراکز دانشگاهی و انجمن‎های علمی اجازه تأسیس واحدهای مدیریت دانش بالینی را داده است که یکی از اصلی ترین وظایف آنها تهیه گایدلاین است.

انجمن جراحان ارتوپدی در سال ۹۱ درخواست تأسیس این واحد را به وزارتخانه داد و در فروردین سال ۹۲ این واحد با تأیید وزارتخانه تأسیس شد. تهیه گایدلاین پیشگیری از ترومبوآمبولی در بیماران ارتوپدی، به عنوان اولین طرح در هیئت مدیره انجمن تصویب گردید.

کمیته تدوین گایدلاین متشکل از دکتر رضا شهریار کامرانی بعنوان دبیر کمیته و دکتر سید محمدجواد مرتضوی، دکتر منصور ابوالقاسمیان و دکتر حمیدرضا حسین زاده و دکتر محمد قریشی بعنوان اعضای کمیته طی جلسات متعددی این گایدلاین را تدوین کردند. سرانجام این گایدلاین در تاریخ ———— مورد تصویب کمیته مربوطه و هیئت مدیره انجمن ارتوپدی قرار گرفت.

امید است که استفاده از این گایدلاین، گام مؤثری در بهبود مراقبت بیماران ارتوپدی توسط همکاران محترم داشته باشد.

این راهنمای بالینی دردو قسمت تهیه شده است قسمت اول که ویرایش جدید راهنمای بالینی ارائه شده در سال ۹۳ انجمن میباشد و بعد از سه سال بازنگری شده است. این قسمت مربوط به پیشگیری از ترمبوآمبولی در اعمال جراحی ارتوپدی غیر تروما میباشد. قسمت دوم راهنمای بالینی پیشگیری از ترومبوآمبولی در بیماران ترومای ارتوپدی میباشد.

انجمن جراحان ارتوپدی ایران

 

 

قسمت اول: راهنمای پیشگیری از ترومبوآمبولی  وریدی برای اعمال جراحی ارتوپدی غیر ترومایی

 

مقدمه

پیامدهای عمده ای که باید از آنها جلوگیری کرد:

  1. آمبولی ریه مرگبار  Fatal Pulmonary Emboli
  2. امبولی ریوی علامت دار (PE) Symptomatic Pulmonary Emboli
  3. ترومبوامبولیسم وریدی علامت دار Symptomatic Deep Vein Thrombosis (DVT)
  4. خونریزی شدید  Major Haemorrhages

اصول کلی:

الف- درجه بندی توصیه ها :

وظیفه هر گاید لاین دادن توصیه ها است. توصیه ها در دو جزء بیان میشود. مثلا توصیه ای ممکن است از ۱A تا ۲C  باشد.

جزء اول :  یک توصیه درجه ۱ یا قوی به معنای این است که منافع به روشنی بر خطر ها، موانع  و هزینه ها غلبه دارند یا غلبه ندارند. یک توصیه درجه ۲ یا متوسط به معنای این است که در مورد این ارجحیت داشتن یا نداشتن قطعیت کمتری وجود دارد.

جزء دوم درجه بندی: نشان میدهد که توصیه بر اساس شواهدی با کیفیت بالا، متوسط یا پایین است ( جدول ۱) .

به این ترتیب باید در نظر داشته باشیم که  در عمل ممکن است ، یک توصیه درجه ۱ قوی بر مبنای شواهد با کیفیت متوسط یا پایین باشد در حالیکه یک توصیه درجه ۲ ضعیف تر بر مبنای شواهد با کیفیت بالا باشد.

 

جدول ۱٫

درجه معیار
A کارآزمایی های بالینی تصادفی (RCT) با نتایج سازگار

یا داده های متقاعده کننده فراوان از تحقیقات مشاهده ای (Observational studies)
B کارآزمایی های تصادفی  (RCT) با نتایج ناسازگار یا ضعف های متدولوژیک عمده

یا شواهد قوی از تحقیقات مشاهده ای محدود
C تحقیقات مشاهده ای  یا سری های موردی (Observational study or case series)

 

سیستم رده بندی توصیه:

ب- بررسی عوامل خطر در بروز ترومبو آمبولی و خونریزی:

برای قضاوت در مورد میزان ریسک بروز ترومبوآمبولی و خونریزی جراح باید این عوامل را بشناسد تا بر اساس آن بتواند در مورد نوع درمان پیشگیری تصمیم گیری نماید.

ب-۱: عوامل خطر در بروز ترومبوآمبولی

  1. فاکتورهای بیمار: [۲]
    1. سن ( بالای ۶۰ سال ) [۳]
    2. حاملگی و دوره Post partum [4]
    3. بدخیمی پنهان یا فعال [۶] [۵]
    4. دهیدراتاسیون (NHS p6)
    5. سابقه ترومبوآمبولی [۳۶]
    6. واریس با فلبیت [۷]
    7. چاقی شدید ( BMIبالای ۳۰ کیلوگرم بر متر مربع) [۸] [۹]
    8. بی حرکتی شدید طولانی ( در مواردی که تحرک بیمار بیش از سه روز کاهش مییابد )[۱۰]
    9. استفاده از درمان جایگزین هورمون با استروژن یا  داروهای ضد بارداری خوراکی در زنان  [۱۱] [۱۲]
    10. ترومبوفیلیای ارثی یا اکتسابی [۱۳] [۱۴]
  2. خطر های مرتبط با یک بیماری حاد
    1. عفونت حاد یا عفونت حاد بر روی عفونت مزمن ریه [۱۵]
    2. نارسائی قلبی [۱۶] [۱۷]
    3. سکته قلبی [۱۸]
    4. سکته مغزی همراه با بی حرکتی [۱۹]
    5. سندروم نفروتیک [۲۰]
    6. بیماری التهابی فعال حاد روده [۲۱]
  3. خطر های مربوط به روند جراحی
    1. محل عمل: اندام تحتانی بیش از اندام فوقانی خطر بروز ترومبوآمبولی دارد [۲۲]
    2. نوع بیهوشی: در بیهوشی عمومی خطر بیش از بیهوشی رژیونال است [۲۳]
    3. طول مدت جراحی: هر چه طول مدت عمل جراحی بیشتر باشد ریسک بروز افزایش مییابد [۲۴]

ب-۲: عوامل اختصاصی که خطر  خونریزی را در بیمار افزایش می دهند

  1. خونریزی فعال [۲۵] [۲۶]
  2. اختلال خونریزی دهنده اکتسابی ( نظیر نارسایی کبدی و کلیوی) [۲۷] [۲۸]
  3. اختلال خونریزی دهنده ارثی ( نظیر هموفیلی) [۲۹] [۳۰]
  4. استفاده از داروهای آنتی کواگولان ( نظیر پلاویکس)[۳۱]
  5. ترومبوسیتوپنی ( زیر ۷۵۰۰۰) [۳۲]
  6. وجود ضایعه ای در هر قسمت از بدن که بنا به قضاوت جراح مستعد به خونریزی تهدید کننده باشد. ( نظیر CVA  هموراژیک، جراحی های مجاور نخاع، خونریزی تروماتیک مغزی) [۳۳] [۳۴] [۳۵]

اگر چه سیستم های درجه بندی (Scoring)  مختلف و اکثرا پیچیده ای برای تعیین شانس بروز ترومبوآمبولی و خونریزی وجود دارد اما این کمیته تصمیم گرفت تنها مواردی که شواهد کافی در لیتراتور وجود دارد را مشخص نماید و در سایر موارد تعیین میزان ریسک را بر عهده قضاوت جراح بگذاردتا بر اساس عوامل خطر ساز برای بروز ترومبوآمبولی و خونریزی درمان مناسب را انتخاب نماید.  (اجماع کمیته)

در حال حاضر تنها فاکتوری که شاهد قطعی دارد که بروز ترومبوآمبولی را به میزان معنی داری بالا میبرد سابقه ترومبوآمبولی قبلی است. [۳۶] (limited)

 

 

 

توصیه های عمومی در پیشگیری از ترومبوآمبولی

منظور از عوارض خطیر ترومبوآمبولی عبارت است از: آمبولی به هر صورت، خونریزی جدی ( که نیاز به درمان اضافه داشته باشد) و مرگ به هر علت.

موارد غیر خطیر عبارتند از: هر نوع ترمبوز وریدهای عمقی.

(AAOS, ACCP page37)

علائم بیمار مستعد به سندروم کمپارتمان عبارت است از: درد که با مسکن و بیحرکتی پاسخ نمیدهد، درد با کشیده شدن تاندونها و ادم شدید  ( Tense edema) .

 

توصیه های مربوط به اعمال جراحی اختصاصی

  1. زمان شروع داروهای ضد انعقادی(ACCP) (1B)
    1. هپارین با وزن مولکولی کم: زمان شروع بسته به نظر جراح است ۱۲ تا ۲۴ ساعت قبل یا بعد از عمل جراحی است. در مورد فاصله زمانی تزریق ه|ارین تا آنستزی نوروآگزیال باید به دستورات دارویی مربوطه توجه شود( به ضمیمه قسمت داروها توجه شود) [۵۲] [۳۹]
    2. آسپیرین ۱۲ تا ۲۴ ساعت بعد از عمل جراحی شروع میشود.
    3. وارفارین شب قبل از عمل جراحی شروع میشود.
    4. دابیگاتران ۱ تا ۴ ساعت بعد از عمل جراحی شروع میشود. [۵۵] [۵۶]
    5. هپارین معمولی ۶ تا ۱۲ ساعت بعد از عمل جراحی شروع میشود. [۵۶]
  2. مدت ادامه داروهای ضد انعقادی
    1. حداقل دوهفته ولی توصیه میشود تا ۵ هفته ادامه یابد ( به علت عدم وجود شواهد کافی در این مورد، در مورد زمان قطع دارو جراح تصمیم میگیرد) [۵۷] [۵۸]

 

  1. روشهای مکانیکال (۲C) (ACCP)
    1. IPCD: Intermittent Pneumatic Compression Device اگر در دسترس باشد ارجحیت دارد در سه روز اول بعد از جراحی توصیه میشود. فرم پورتابل آن بر نوع غیر پورتابل ارجحیت دارد.
    2. AES: Anti-Embolism Stocking زمان آن، بلافاصله بعد از عمل جراحی و اگر از IPDC استفاده شد بعد از قطع آن توصیه میشود. در توتال هیپ به صورت دو طرفه و تا بالای زانو استفاده میشود. (در توتال نی از نوع پایین زانو استفاده میشود؟) [۲۴] [۵۷]

بیمار هر روز برای دیدن پوست زیر جوراب باید آنرا خارج کند.

ادامه درمان تا زمان راه اندازی با وزن گذاری کامل است.(NHS 9)

جوراب آنتی ترومبوتیک با جوراب واریس تفاوت دارد. ( به ضمیمه ۱ مراجعه شود)

ورزشهای پمپ مچ پا   Ankle Pump Exercise  به محض امکان توصیه میشود.

 

 

 

نحوه پروفیلاکسی مانند شکستگی هیپ است.

  1. در مواردی که ریسک ترومبوآمبولی زیاد و ریسک خونریزی هم زیاد است پروفیلاکسی مکانیکال در صورت امکان توصیه میشود. (اجماع کمیته)

 

 

 

 

 

 

  1. Ojike, N.I., et al., Venous thromboembolism in shoulder surgery: a systematic review. Acta Orthopædica Belgica, 2011. 77: p. 281-289.
  2. Geerts, W.H., et al., Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004. 126(3 Suppl): p. 338s-400s.
  3. Hernandez-Vaquero, D., et al., Total knee arthroplasty in the elderly. Is there an age limit? J Arthroplasty, 2006. 21(3): p. 358-61.
  4. Abdul Sultan, A., et al., The incidence of first venous thromboembolism in and around pregnancy using linked primary and secondary care data: a population based cohort study from England and comparative meta-analysis. PLoS One, 2013. 8(7): p. e70310.
  5. Agnelli, G., et al., A clinical outcome-based prospective study on venous thromboembolism after cancer surgery: the @RISTOS project. Ann Surg, 2006. 243(1): p. 89-95.
  6. Osborne, N.H., T.W. Wakefield, and P.K. Henke, Venous thromboembolism in cancer patients undergoing major surgery. Ann Surg Oncol, 2008. 15(12): p. 3567-78.
  7. Syed, F.F. and N.J. Beeching, Lower-limb deep-vein thrombosis in a general hospital: risk factors, outcomes and the contribution of intravenous drug use. Qjm, 2005. 98(2): p. 139-45.
  8. Amin, A.K., et al., Does obesity influence the clinical outcome at five years following total knee replacement for osteoarthritis? J Bone Joint Surg Br, 2006. 88(3): p. 335-40.
  9. Andrew, J.G., et al., Obesity in total hip replacement. J Bone Joint Surg Br, 2008. 90(4): p. 424-9.
  10. Nokes, T.J. and J. Keenan, Thromboprophylaxis in patients with lower limb immobilisation – review of current status. Br J Haematol, 2009. 146(4): p. 361-8.
  11. Laliberté, F., et al., Does the route of administration for estrogen hormone therapy impact the risk of venous thromboembolism? Estradiol transdermal system versus oral estrogen-only hormone therapy. Menopause, 2011. 18(10): p. 1052-1059.
  12. Canonico, M., et al., Hormone therapy and venous thromboembolism among postmenopausal women impact of the route of estrogen administration and progestogens: the ESTHER study. Circulation, 2007. 115(7): p. 840-845.
  13. Kyrle, P.A., Venous thrombosis – Who should be screened for thrombophilia in 2014? Pol Arch Med Wewn, 2013.
  14. Wu, O., et al., Screening for thrombophilia in high-risk situations: systematic review and cost-effectiveness analysis. The Thrombosis: Risk and Economic Assessment of Thrombophilia Screening (TREATS) study. Health Technol Assess, 2006. 10(11): p. 1-110.
  15. Hamilton, H. and J. Jamieson, Deep infection in total hip arthroplasty. Can J Surg, 2008. 51(2): p. 111-7.
  16. Basilico, F.C., et al., Risk factors for cardiovascular complications following total joint replacement surgery. Arthritis Rheum, 2008. 58(7): p. 1915-20.
  17. Herwaldt, L.A., et al., Hemorrhage after coronary artery bypass graft procedures. Infect Control Hosp Epidemiol, 2003. 24(1): p. 44-50.
  18. Hooper, W.C., et al., Relationship of venous thromboembolism and myocardial infarction with the renin‐angiotensin system in African‐Americans. American journal of hematology, 2002. 70(1): p. 1-8.
  19. Ting, A.C., et al., Perioperative deep vein thrombosis in Chinese patients undergoing craniotomy. Surg Neurol, 2002. 58(3-4): p. 274-8; discussion 278-9.
  20. Chertow, G.M. and K.W. Mahaffey, Venous Thromboembolism Yet Another Cardiovascular Complication of Chronic Kidney Disease? Circulation, 2012. 126(16): p. 1937-1938.
  21. Bryant, R.V., et al., Thrombosis in inflammatory bowel disease: Are we tailoring prophylaxis to those most at risk? J Crohns Colitis, 2014. 8(2): p. 166-71.
  22. Anakwe, R.E., et al., Preventing venous thromboembolism in elective upper limb surgery. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 2013. 22(3): p. 432-438.
  23. Chery, J., et al., Impact of regional versus general anesthesia on the clinical outcomes of patients undergoing major lower extremity amputation. Ann Vasc Surg, 2013.
  24. Yasunaga, H., et al., High-volume surgeons in regard to reductions in operating time, blood loss, and postoperative complications for total hip arthroplasty. J Orthop Sci, 2009. 14(1): p. 3-9.
  25. Cionac Florescu, S., et al., Venous Thromboembolism Following Major Orthopedic Surgery. Maedica (Buchar), 2013. 8(2): p. 189-194.
  26. Francis, C.W., Prevention of VTE in patients having major orthopedic surgery. J Thromb Thrombolysis, 2013. 35(3): p. 359-67.
  27. Shorr, A.F., et al., Impact of stage 3B chronic kidney disease on thrombosis and bleeding outcomes after orthopedic surgery in patients treated with desirudin or enoxaparin: insights from a randomized trial. J Thromb Haemost, 2012. 10(8): p. 1515-20.
  28. Ejaz, A., et al., Defining Incidence and Risk Factors of Venous Thromboemolism after Hepatectomy. J Gastrointest Surg, 2013.
  29. Tagariello, G., A. Iorio, and P.M. Mannucci, Response: Comparing joint arthroplasties in severe hemophilia A with severe hemophilia B. Blood, 2009. 114(23): p. 4907-4908.
  30. Ilyas, I. and P. Moreau, Simultaneous bilateral total hip arthroplasty in sickle cell disease. J Arthroplasty, 2002. 17(4): p. 441-5.
  31. Ghaffarinejad, M.H., et al., The effect of preoperative aspirin use on postoperative bleeding and perioperative myocardial infarction in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Cardiol J, 2007. 14(5): p. 453-7.
  32. Severinsen, M.T., et al., Risk of venous thromboembolism in patients with primary chronic immune thrombocytopenia: a Danish population‐based cohort study. British journal of haematology, 2011. 152(3): p. 360-362.
  33. Gerlach, R., et al., Increased risk for postoperative hemorrhage after intracranial surgery in patients with decreased factor XIII activity: implications of a prospective study. Stroke, 2002. 33(6): p. 1618-23.
  34. Yau, W.P., et al., Factors leading to blood transfusion among Chinese patients undergoing total knee replacements: a retrospective study. J Orthop Surg (Hong Kong), 2004. 12(2): p. 153-7.
  35. Paffrath, T., et al., Venous thromboembolism after severe trauma: incidence, risk factors and outcome. Injury, 2010. 41(1): p. 97-101.
  36. Mont, M.A. and J.J. Jacobs, AAOS 1 clinical practice guideline: preventing venous thromboembolic disease in patients undergoing elective hip and knee arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg, 2011. 19(12): p. 49.
  37. Mont, M.A. and J.J. Jacobs, AAOS clinical practice guideline: preventing venous thromboembolic disease in patients undergoing elective hip and knee arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg, 2011. 19(12): p. 134.
  38. Gordon H. Guyatt, E.A.A., Mark Crowther, David D. Gutterman, Holger J. Schuünemann,. Antithrombotic 1

Therapy and Prevention of Thrombosis 9th Edition: American College of Chest Physicians Evidence-Based

Clinical Practice Guidelines. American College of Chest Physicians 2012 2012 [cited 14 s 2]; 14:[2.9].

  1. Gordon H. Guyatt, E.A.A., Mark Crowther, David D. Gutterman, Holger J. Schuünemann,. Antithrombotic 2

Therapy and Prevention

of Thrombosis

۹th Edition: American College

of Chest Physicians Evidence-Based

Clinical Practice Guidelines. American College of Chest Physicians 2012 2012 [cited 13 s 2]; 14:[2.2].

  1. Mont, M.A. and J.J. Jacobs, AAOS 3 clinical practice guideline: preventing venous thromboembolic disease in patients undergoing elective hip and knee arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg, 2011. 19(12): p. 134.
  2. Gordon H. Guyatt, E.A.A., Mark Crowther, David D. Gutterman, Holger J. Schuünemann,. Antithrombotic 3

Therapy and Prevention

of Thrombosis 9th Edition: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. American College of Chest Physicians 2012 2012 [cited 14 s 2]; 14:[2.6].

  1. Mont, M.A. and J.J. Jacobs, AAOS 4 clinical practice guideline: preventing venous thromboembolic disease in patients undergoing elective hip and knee arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg, 2011. 19(12): p. 139.
  2. Mont, M.A. and J.J. Jacobs, AAOS 5 clinical practice guideline: preventing venous thromboembolic disease in patients undergoing elective hip and knee arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg, 2011. 19(12): p. 135.
  3. Mont, M.A. and J.J. Jacobs, AAOS 6 clinical practice guideline: preventing venous thromboembolic disease in patients undergoing elective hip and knee arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg, 2011. 19(12): p. 152.
  4. Gordon H. Guyatt, E.A.A., Mark Crowther, David D. Gutterman, Holger J. Schuünemann,. Antithrombotic 4

Therapy and Prevention

of Thrombosis 9th Edition: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. American College of Chest Physicians 2012 2012 [cited 14 s 2]; 14:[2.8].

  1. Gordon H. Guyatt, E.A.A., Mark Crowther, David D. Gutterman, Holger J. Schuünemann,. Antithrombotic 5

Therapy and Prevention

of Thrombosis 9th Edition: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. American College of Chest Physicians 2012 2012 [cited 38 s 2]; 14:[2.2.1].

  1. Gordon H. Guyatt, E.A.A., Mark Crowther, David D. Gutterman, Holger J. Schuünemann,. Antithrombotic 6

Therapy and Prevention

of Thrombosis 9th Edition: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. American College of Chest Physicians 2012 2012 [cited 15 s 2]; 14:[3.4].

  1. Mont, M.A. and J.J. Jacobs, AAOS 7 clinical practice guideline: preventing venous thromboembolic disease in patients undergoing elective hip and knee arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg, 2011. 19(12): p. 75.
  2. Gordon H. Guyatt, E.A.A., Mark Crowther, David D. Gutterman, Holger J. Schuünemann,. Antithrombotic 7

Therapy and Prevention

of Thrombosis 9th Edition: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. American College of Chest Physicians 2012 2012 [cited 10 s 2]; 14:[2.7.2].

  1. Gordon H. Guyatt, E.A.A., Mark Crowther, David D. Gutterman, Holger J. Schuünemann,. Antithrombotic 8

Therapy and Prevention

of Thrombosis 9th Edition: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. American College of Chest Physicians 2012 2012 [cited 14 s 2]; 14:[2.5].

  1. Mont, M.A. and J.J. Jacobs, AAOS 8 clinical practice guideline: preventing venous thromboembolic disease in patients undergoing elective hip and knee arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg, 2011. 19(12): p. 132.
  2. Treasure, T., NICE guidelines Venous thromboembolism 2: reducing the risk

National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010: p. 24-27.

  1. Gordon H. Guyatt, E.A.A., Mark Crowther, David D. Gutterman, Holger J. Schuünemann,. Antithrombotic 9

Therapy and Prevention

of Thrombosis 9th Edition: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. American College of Chest Physicians 2012 2012 [cited 13 s 2]; 14:[2.1.1].

  1. Gordon H. Guyatt, E.A.A., Mark Crowther, David D. Gutterman, Holger J. Schuünemann,. Antithrombotic 10

Therapy and Prevention

of Thrombosis 9th Edition: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. American College of Chest Physicians 2012 2012 [cited 32 s 2]; 14:[9.6].

  1. Papakostidis, C., et al., The timing of drug administration for thromboprophylaxis following orthopaedic surgery: evidence and controversies related to treatment initiation and duration. Curr Vasc Pharmacol, 2011. 9(1): p. 11-8.
  2. Treasure, T., NICE guidelines Venous thromboembolism 1: reducing the risk

National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010: p. 24.

  1. Treasure, T., NICE guidelines Venous thromboembolism 3: reducing the risk

National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010: p. 25.

  1. Gordon H. Guyatt, E.A.A., Mark Crowther, David D. Gutterman, Holger J. Schuünemann,. Antithrombotic 11

Therapy and Prevention

of Thrombosis 9th Edition: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. American College of Chest Physicians 2012 2012 [cited 14 s 2]; 14:[2.4].

  1. Mont, M.A. and J.J. Jacobs, AAOS 9 clinical practice guideline: preventing venous thromboembolic disease in patients undergoing elective hip and knee arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg, 2011. 19(12): p. 135.
  2. Gordon H. Guyatt, E.A.A., Mark Crowther, David D. Gutterman, Holger J. Schuünemann,. Antithrombotic 12

Therapy and Prevention

of Thrombosis 9th Edition: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. American College of Chest Physicians 2012 2012 [cited 13 s 2]; 14:[2.3.1].

  1. Treasure, T., NICE guidelines Venous thromboembolism 2: reducing the risk

National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010: p. 26-27.

  1. Gordon H. Guyatt, E.A.A., Mark Crowther, David D. Gutterman, Holger J. Schuünemann,. Antithrombotic 13

Therapy and Prevention

of Thrombosis 9th Edition: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. American College of Chest Physicians 2012 2012 [cited 13 s 2]; 14:[2.1.2].

  1. Treasure, T., NICE guidelines Venous thromboembolism 4: reducing the risk

National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010: p. 27-28.

  1. Gordon H. Guyatt, E.A.A., Mark Crowther, David D. Gutterman, Holger J. Schuünemann,. Antithrombotic 14

Therapy and Prevention

of Thrombosis 9th Edition: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. American College of Chest Physicians 2012 2012 [cited 14 s 2]; 14:[4.0].

  1. Treasure, T., NICE guidelines Venous thromboembolism 5: reducing the risk

National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010: p. 31.

  1. Treasure, T., NICE guidelines Venous thromboembolism 6: reducing the risk

National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010: p. 28.

  1. Gordon H. Guyatt, E.A.A., Mark Crowther, David D. Gutterman, Holger J. Schuünemann,. Antithrombotic 15

Therapy and Prevention

of Thrombosis 9th Edition: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. American College of Chest Physicians 2012 2012 [cited 26 s 2]; 14:[9.4].

  1. Gordon H. Guyatt, E.A.A., Mark Crowther, David D. Gutterman, Holger J. Schuünemann,. Antithrombotic 16

Therapy and Prevention

of Thrombosis 9th Edition: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. American College of Chest Physicians 2012 2012 [cited 26 s 2]; 14:[9.2.1-2].

  1. Hsu, J.E., et al., Is upper extremity trauma an independent risk factor for lower extremity venous thromboembolism? An 11-year experience at a Level I trauma center. Arch Orthop Trauma Surg, 2011. 131(1): p. 27-32.
  2. Gordon H. Guyatt, E.A.A., Mark Crowther, David D. Gutterman, Holger J. Schuünemann,. Antithrombotic 18

Therapy and Prevention

of Thrombosis 9th Edition: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. American College of Chest Physicians 2012 2012 [cited 12 s 2]; 14:[7.4.1].

  1. Gordon H. Guyatt, E.A.A., Mark Crowther, David D. Gutterman, Holger J. Schuünemann,. Antithrombotic 17

Therapy and Prevention

of Thrombosis 9th Edition: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. American College of Chest Physicians 2012 2012 [cited 13 s 2]; 14:[7.4.2].

  1. Treasure, T., NICE guidelines Venous thromboembolism 7 : reducing the risk

National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010: p. 23-24.

 

 

 

قسمت دوم: راهنمای پیشگیری از ترومبوآمبولی  وریدی برای تروماهای ارتوپدی

 

هرچند در منابع ارتوپدی وضوح نیاز به ترومبوپروفیلاکسی در مورد جراحی هایی مثل تعویض مفصل و بعضی از جراحی های ستون فقرات مشخص است، در مورد تروما هنوز گاید لاین مشخصی در منابع نداریم . با اینحال شواهد  کافی وجود دارد که بعضی از تروماهای ارتوپدی میتوانند ریسک VTE را بالا ببرند واحتمال ایجاد آمبولی کشنده را به دنبال دارند  (۱) انجمن ارتوپدی ایران با مرور منابع به بررسی شواهد موجود در ارتباط با بروز ترمبوآمبولی در بیماران با ترومای ارتوپدی پرداخت. یافته ها و پیشنهادات کمیته ترومبوپروفیلاکسی انجمن ارتوپدی ایران به شرح زیر ارائه  میگردد .

الف : توصیه های عمومی و کلی

ب: توصیه های کمیته ترومبوپروفیلاکسی بر اساس نوع آسیب در بیمار

 

ترومای اندام فوقانی در مجموع با ریسک کمی از ترومبوآمبولی همراه است که احتمالاً علت آن هم سطح بودن اندام فوقانی با قلب است که باعث می شود استاز کمی در وریدها اتفاق بیفتد. بنابراین تنها حدود ۴ درصد ترومبوآمبولی ها از اندام فوقانی سرچشمه میگیرند وهمین باعث شده است که اکثر نویسندگان و مولفین رویه خیلی محافظه کارانه ای را برای ترومبوپروفیلاکسی در بیمار با ترومای اندام فوقانی در نظر بگیرند. (۱۶, ۱۷)با این حال موارد متعددی از ترومبوز عمقی و یا آمبولی وحتی آمبولی منجر به مرگ با منشا اندام فوقانی در منابع گزارش شده است.(۱۸) کمیته ترمبوپروفیلاکسی انجمن ارتوپدی ایران با اینکه نتوانست برای تمام موارد ترومای اندام فوقانی های با  شواهد قوی بدست بیاورد، موارد زیر را براساس شواهد موجود پیشنهاد  میکند.

بیشتر آسیب های ستون فقرات با احتمال کمی از ترومبوآمبولی همراه هستند و بنابراین ترومبوپروفیلاکسی دارویی به صورت روتین در این بیماران توصیه نمی شود .(۲۱-۲۳) توصیه های کمیته انجمن ارتوپدی ایران به شرح زیر است:

بیماران با ترومای اندام تحتانی گستره وسیعی از آسیب ها را تشکیل می دهند که میزان استعداد آنها به بروز ترومبوآمبولی بسیار متفاوت است. مثلاً در حالی که  شکستگی های هیپ ریسک بالایی از ترومبوآمبولی را بدون ترومبوپروفیلاکسی به دنبال دارند، بعضی از آسیب های دیستال اندام تحتانی احتمال کمتری برای ابتلا به این عارضه دارند. در مورد بسیاری از تروماهای اندام تحتانی در منابع ارتوپدی شواهد  با کیفیت بالا وجود ندارد. کمیته ترومبوپروفیلاکسی انجمن ارتوپدی ایران توصیه های زیر را براساس منابع حاضر ارائه کرده است:

 

  1. شکستگی های هیپ : شامل گردن فمور، ‌اینترتروکانتریک و ساب تروکانتریک

 

  1. B. آسیب های پا و مچ پا:

بیشتر آسیب های پا و مچ پا با ریسک پایینی از ترومبوآمبولی همراه اند. بنابراین تروموپروفیلاکسی دارویی به صورت روتین برای آنها توصیه نمی شود. (۳۲-۳۴)

توصیه های کمیته تروموپروفیلاکسی انجمن ارتوپدی ایران به شرح زیر است:

Option ها شامل LMWH، هپارین معمولی، وارفارین،‌آسپرین، دابی گاتران و ریواروکسابان هستند.

LMWH و هپارین معمولی قبل از عمل جراحی نسبت به بقیه داروها ارجحیت دارد.

 

C– آسیب های اندام تحتانی غیر از ناحیه هیپ و پا یا مچ پا:

منابع ارتوپدی در مورد ترومبوپروفیلاکسی در این گروه از بیماران ضعیف است. قطعیت نیاز به ترومبوپروفیلاکسی دارویی در این بیماران به اندازه بیماران شکستگی هیپ نیست و در عین حال ریسک ابتلا به VTE در بعضی از این بیماران قابل توجه است. (۳۷-۳۹) بنابراین کمیته ترومبوپروفیلاکسی انجمن ارتوپدی ایران توصیه های زیر را بر اساس شواهد موجود ارایه نمود:

 

 

 

  1. تروماهای اندام تحتانی که با بدون جراحی درمان می شود.

 

در مورد احتمال ترومبوآمبولی و نیاز به پروفیلاکسی آن در این نواحی شواهد  زیادی در منابع وجود ندارد. این شاید به این علت است که این بیماران بسیار غیر همگن هستند و همچنین اکثراً هم زمان
آسیب های دیگری را هم متحمل شده اند. از سوی دیگر این آسیب ها به صورت شایعی تحت آتل یا گچ گیری قرار می گیرند که به خودی خود ریسک ابتلا به ترومبوآمبولی را افزایش می دهند. (۱۹)و حتی جراحی ها یا آسیب های کوچک اندام تحتانی اگر بیمار بی حرکت شود و نتواند به صورت فعال اندامش را استفاده بکند می توانند او را مستعد ترومبوآمبولی کنند . بیشتر گاید لاین های ترومبوپروفیلاکسی توصیه های واضحی در مورد این گروه از بیماران و آسیب ها ندارند. کمیته ترومبوپروفیلاکسی انجمن ارتوپدی ایران تنها توانست توصیه های کلی زیر را ارائه نماید.

Option ها شامل LMWH، هپارین معمولی، وارفارین،‌آسپرین، دابی گاتران و ریواروکسابان هستند.

پروفیلاکسی برای تمام مدت بی حرکتی ادامه می یابد . راه اندازی زودرس با حداکثر وزن گذاری که از جهت کلینیکی امکان پذیر باشد، ‌برای تمام بیماران با ترومای اندام تحتانی توصیه می شود . ورزش انکل پامپ هم در اولین فرصتی که از نظر کلینیکی امکان پذیر باشد ، توصیه میشود.(۱۹)

تروموپروفیلاکسی دارویی در بیماران با ترومای منفرد اندام تحتانی که با بی حرکتی شامل گچ یا آتل درمان بشود و بیمار قادر به راه رفتن و وزن گذاری روی اندام مبتلا باشد، توصیه نمی شود.(۱۹)

در بیمارانی که هم زمان ریسک بالای ترومبوآمبولی و ریسک بالای خونریزی را دارند، ‌استفاده از ترومبوپروفیلاکسی مکانیکال توصیه می شود و ترومبوپروفیلاکسی دارویی توصیه نمی شود.

تروموپروفیلاکسی دارویی در بیماران با آسیب اندام تحتانی درمان شده با بی حرکتی شامل گچ یا آتل که سابقه ترومبوآمبولی قبلی دارند، ‌توصیه می شود.

ترومبوپروفیلاکسی دارویی در بیماران با ترومای اندام تحتانی که نیاز به بی حرکتی (گچ یا آتل)‌ و تأخیر طولانی (بیش از ۳ روز) در راه اندازی و یا تحمل وزن روی اندام تحتانی دارند،  توصیه می شود.(۳۹, ۴۴)

 

  1. Whiting PS, White-Dzuro GA, Greenberg SE, VanHouten JP, Avilucea FR, Obremskey WT, et al. Risk Factors for Deep Venous Thrombosis Following Orthopaedic Trauma Surgery: An Analysis of 56,000 patients. Archives of trauma research. 2016;5(1):e32915.
  2. Kelly J, Rudd A, Lewis RR, Hunt BJ. Screening for subclinical deep‐vein thrombosis. QJM. 2001;94(10):511-9.
  3. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, Vandvik PO, Fish J, Kovacs MJ, et al. شواهد-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians شواهد-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e152S-e84S.
  4. O’Donnell M, Weitz JI. Thromboprophylaxis in surgical patients. Canadian Journal of Surgery. 2003;46(2):129-35.
  5. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126(3 Suppl):338s-400s.
  6. Tchaikovski SN, Rosing J. Mechanisms of estrogen-induced venous thromboembolism. Thromb Res. 2010;126(1):5-11.
  7. Andtbacka RHI, Babiera G, Singletary SE, Hunt KK, Meric-Bernstam F, Feig BW, et al. Incidence and Prevention of Venous Thromboembolism in Patients Undergoing Breast Cancer Surgery and Treated According to Clinical Pathways. Annals of Surgery. 2006;243(1):96-101.
  8. Bass AR, Mattern CJ, Voos JE, Peterson MG, Trost DW. Inferior vena cava filter placement in orthopedic surgery. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2010;39(9):435-9.
  9. Molvar C. Inferior Vena Cava Filtration in the Management of Venous Thromboembolism: Filtering the Data. Seminars in Interventional Radiology. 2012;29(3):204-17.
  10. Haas SB, Barrack RL, Westrich G, Lachiewicz PF. Venous Thromboembolic Disease After Total Hip and Knee Arthroplasty. The Journal of Bone & Joint Surgery. 2008;90(12):2764-80.
  11. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos A-M, Vandvik PO. Vte, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: american college of chest physicians شواهد-based clinical practice guidelines. Chest. 2012;141(2_suppl):e691S-e736S.
  12. Oscarsson A, Gupta A, Fredrikson M, Jarhult J, Nystrom M, Pettersson E, et al. To continue or discontinue aspirin in the perioperative period: a randomized, controlled clinical trial. Br J Anaesth. 2010;104(3):305-12.
  13. Hanley CM, Kowey PR. Are the novel anticoagulants better than warfarin for patients with atrial fibrillation? Journal of Thoracic Disease. 2015;7(2):165-71.
  14. Chu CC, Haga H. Venous thromboembolism associated with lower limb fractures after trauma: dilemma and management. Journal of orthopaedic science : official journal of the Japanese Orthopaedic Association. 2015;20(2):364-72.
  15. Braithwaite I, Dunbar L, Eathorne A, Weatherall M, Beasley R. Venous thromboembolism rates in patients with lower limb immobilization after Achilles tendon injury are unchanged after the introduction of prophylactic aspirin: audit. Journal of thrombosis and haemostasis : JTH. 2016;14(2):331-5.
  16. Isma N, Svensson PJ, Gottsater A, Lindblad B. Upper extremity deep venous thrombosis in the population-based Malmo thrombophilia study (MATS). Epidemiology, risk factors, recurrence risk, and mortality. Thromb Res. 2010;125(6):e335-8.
  17. Newton DH, Monreal Bosch M, Amendola M, Wolfe L, Perez Ductor C, Lecumberri R, et al. Analysis of noncatheter-associated upper extremity deep venous thrombosis from the RIETE registry. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2017;5(1):18-24.e1.
  18. Horattas MC, Wright DJ, Fenton AH, Evans DM, Oddi MA, Kamienski RW, et al. Changing concepts of deep venous thrombosis of the upper extremity–report of a series and review of the literature. Surgery. 1988;104(3):561-7.
  19. Hickey BA, Morgan A, Pugh N, Perera A. The effect of lower limb cast immobilization on calf muscle pump function: a simple strategy of exercises can maintain flow. Foot Ankle Int. 2014;35(5):429-33.
  20. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos A-M, Vandvik PO. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians شواهد-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S-e736S.
  21. Bono CM, Watters WC, 3rd, Heggeness MH, Resnick DK, Shaffer WO, Baisden J, et al. An شواهد-based clinical guideline for the use of antithrombotic therapies in spine surgery. Spine J. 2009;9(12):1046-51.
  22. Sebastian AS, Currier BL, Kakar S, Nguyen EC, Wagie AE, Habermann ES, et al. Risk Factors for Venous Thromboembolism following Thoracolumbar Surgery: Analysis of 43,777 Patients from the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program 2005 to 2012. Global Spine J. 2016;6(8):738-43.
  23. Eskildsen SM, Moll S, Lim MR. An Algorithmic Approach to Venous Thromboembolism Prophylaxis in Spine Surgery. J Spinal Disord Tech. 2015;28(8):275-81.
  24. Kurtoglu M, Yanar H, Bilsel Y, Guloglu R, Kizilirmak S, Buyukkurt D, et al. Venous thromboembolism prophylaxis after head and spinal trauma: intermittent pneumatic compression devices versus low molecular weight heparin. World J Surg. 2004;28(8):807-11.
  25. Bryson DJ, Uzoigwe CE, Braybrooke J. Thromboprophylaxis in spinal surgery: a survey. J Orthop Surg Res. 2012;7:14.
  26. Green D, Sullivan S, Simpson J, Soltysik RC, Yarnold PR. Evolving risk for thromboembolism in spinal cord injury (SPIRATE Study). Am J Phys Med Rehabil. 2005;84(6):420-2.
  27. Piran S, Schulman S. Incidence and risk factors for venous thromboembolism in patients with acute spinal cord injury: A retrospective study. Thromb Res. 2016;147:97-101.
  28. Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, Curley C, Dahl OE, Schulman S, et al. Prevention of vte in orthopedic surgery patients: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: american college of chest physicians شواهد-based clinical practice guidelines. Chest. 2012;141(2_suppl):e278S-e325S.
  29. Shin WC, Woo SH, Lee S-J, Lee JS, Kim C, Suh KT. Preoperative Prevalence of and Risk Factors for Venous Thromboembolism in Patients with a Hip Fracture. An Indirect Multidetector CT Venography Study. 2016;98(24):2089-95.
  30. Williams LA, Owen TD. Above-Knee versus Below-Knee Stockings in Total Knee Arthroplasty. Annals of The Royal College of Surgeons of England. 2006;88(3):302-5.
  31. Lieberman JR, Pensak MJ. Prevention of Venous Thromboembolic Disease After Total Hip and Knee Arthroplasty. The Journal of Bone & Joint Surgery. 2013;95(19):1801-11.
  32. Jameson SS, Rankin KS, Desira NL, James P, Muller SD, Reed MR, et al. Pulmonary embolism following ankle fractures treated without an operation – an analysis using National Health Service data. Injury. 2014;45(8):1256-61.
  33. Zhang J, Chen Z, Zheng J, Breusch SJ, Tian J. Risk factors for venous thromboembolism after total hip and total knee arthroplasty: a meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2015;135(6):759-72.
  34. Calder JD, Freeman R, Domeij-Arverud E, van Dijk CN, Ackermann PW. Meta-analysis and suggested guidelines for prevention of venous thromboembolism (VTE) in foot and ankle surgery. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016;24(4):1409-20.
  35. Selby R, Geerts WH, Kreder HJ, Crowther MA, Kaus L, Sealey F. Symptomatic venous thromboembolism uncommon without thromboprophylaxis after isolated lower-limb fracture: the knee-to-ankle fracture (KAF) cohort study. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(10):e83.
  36. Selby R, Geerts WH, Kreder HJ, Crowther MA, Kaus L, Sealey F. A double-blind, randomized controlled trial of the prevention of clinically important venous thromboembolism after isolated lower leg fractures. J Orthop Trauma. 2015;29(5):224-30.
  37. Braithwaite I, Healy B, Cameron L, Weatherall M, Beasley R. Lower limb immobilisation and venous thromboembolism risk: combined case-control studies. Postgrad Med J. 2016.
  38. Watson U, Hickey BA, Jones HM, Perera A. A critical evaluation of venous thromboembolism risk assessment models used in patients with lower limb cast immobilisation. Foot Ankle Surg. 2016;22(3):191-5.
  39. Haque S, Davies MB. Oral thromboprophylaxis in patients with ankle fractures immobilized in a below the knee cast. Foot Ankle Surg. 2015;21(4):266-8.
  40. Abelseth G, Buckley RE, Pineo GE, Hull R, Rose MS. Incidence of deep-vein thrombosis in patients with fractures of the lower extremity distal to the hip. J Orthop Trauma. 1996;10(4):230-5.
  41. Hentges MJ, Peterson KS, Catanzariti AR, Mendicino RW. Venous thromboembolism and foot and ankle surgery: current updates 2012. Foot Ankle Spec. 2012;5(6):401-7.
  42. Hamilton PD, Hariharan K, Robinson AH. Thromboprophylaxis in elective foot and ankle patients–current practice in the United Kingdom. Foot Ankle Surg. 2011;17(2):89-93.
  43. Godoy Monzon D, Iserson KV, Cid A, Vazquez JA. Oral thromboprophylaxis in pelvic trauma: a standardized protocol. The Journal of emergency medicine. 2012;43(4):612-7.
  44. Testroote M, Stigter WA, Janssen L, Janzing HM. Low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism in patients with lower-leg immobilization. Cochrane Database Syst Rev. 2014(4):Cd006681.

 

logo
88983609 - 88966583

آدرس: تهران - بلوار كشاورز - روبروي بيمارستان ساسان - پلاك 94 - طبقه ششم

كدپستی 1416693491

تلفن تماس: 88983609 - 88966583

فكس: 88983610

پست الكترونيكی:

office@iranoa.org | anjoman@iranoa.org | anjoman.ortho@gmail.com

۰۹۳۳۰۸۰۹۰۳۲

© 1995-2022 by the Iranian Orthopaedic Association. "All Rights Reserved." (By Sanjab departments)